Mutual Ser, Coosalud, Comfacor, Comfamiliar, Comparta, Ambuq, Caprecom y Cajacopi, son las ocho Entidades Promotoras de Salud Subsidiada (EPS) que operan en el Distrito. En ese mismo orden ocuparon del mejor al peor puesto, luego de que el Departamento Administrativo Distrital de Salud (DADIS) realizara la evaluación final del comportamiento de estas durante el 2013.
Mutual Ser fue calificada por el Ministerio de Salud y de la Protección Social en el 2013 como la mejor EPS del país. Mediante este informe distrital, Mutual Ser ratifica esta posición pues cumple en un 80% en todas sus obligaciones.
En la evaluación se tuvieron en cuenta cinco componentes: Financiero, Sistema de Información y Atención al Usuario (SIAU), Calidad, Proceso de Base de Datos y Jurídico. Con la calificación obtenida por cada una de estas EPS en cada uno de estos componentes, se concluyó que el cumplimiento total de estas EPS fue del 67%, obteniendo de esta manera una calificación aceptable.
“Aunque la EPS Mutual Ser obtuvo un porcentaje de cumplimiento del 80%, y esta es una calificación buena, la idea es que todas las EPS logren el 100% de cumplimiento, solo hasta entonces no sentiremos satisfechos”, manifestó Martha Rodríguez Otálora, directora del DADIS.
El porcentaje de cumplimiento de las demás EPS fue de: Coosalud 74%, Comfacor 74%, Comfamiliar 70%, Comparta 69%, Ambuq 60%, Caprecom 58%, Cajacopi 47%.
Lo que se evaluó en cada componente
Financiero:«Se miró que del 100% de los recursos que habían recibido por parte del Ministerio a nombre del Distrito de Cartagena y del DADIS fuesen invertidos en salud. Miramos que hubiesen sacado el 8% para la administración y el resto lo hubiesen destinado solo para salud. Se tuvo en cuenta cuanto se les giró y cuanto invirtieron”, explicó Alberto Soto García, director Operativo de Aseguramiento del DADIS e interventor de las EPS.
SIAU: En el Sistema de Información y Atención al Usuario (SIAU) se revisó principalmente el trámite que la EPS le están dando a las quejas, reclamaciones, tutelas, etc, interpuestas por los usuarios. También, el seguimiento que ellos le estaban haciendo a esto y si habían planes para atender y mejorar aquellos aspectos en los que se basaban las quejas.
Calidad: Se evaluó que las EPS tengan su sistema de referencia y contra referencia bien diseñado, que estén verificando que las IPS que contraten estén habilitadas, que cuenten con los profesionales idóneos y que estos cumplan con los protocolos y guías de atención. Además que ejecuten programas de promoción y prevención.
Proceso de Base de Datos: se miró que las EPS contaran con los equipos y software idóneos, que los formularios estuviesen bien diligenciados, que fuesen legibles, sin tachones, ni enmendaduras, que tuvieran sus soportes y estuvieran firmados por el usuario. También se verificó que la EPS hiciera entrega de los carnés y de la carta de desempeño y de derechos y deberes del usuario al momento de su afiliación.
Jurídico: se evaluó que la EPS tuviera una red de prestadores con contratos vigentes, es decir, del primero de enero al 31 de diciembre. También se evaluó que la EPS estuviera a paz y salvo los parafiscales y que tuviera la póliza de alto costo. Esta última, la póliza de alto costo, evita que la EPS entre en un riesgo financiero que puede darse si la EPS tiene muchos pacientes con enfermedades de alto costo.
Plan de mejoramiento
Lo que se busca con esta evaluación, es implementar estrategias que deberán ayudar a mejorar a las EPS en las debilidades e incumplimientos que presentaron durante el 2013.
Por eso el DADIS viene realizando visitas de seguimiento para asesorarlas, guiarlas y ayudarlas a fortalecerse.
“Estamos implementando un plan de mejoramiento y visitas de seguimiento para ayudar a las EPS a mejorar en estos hallazgos y de esta manera cada una mejore en sus procesos”, explicó la directora del DADIS.
“Hoy tenemos un indicador que nos debe ayudar a brindarles la asistencia técnica a estas EPS y de esta manera, con el apoyo del DADIS puedan lograr un cumplimiento del 100%”, agregó por su parte Alberto Soto, interventor de las EPS.
Sin embargo, si no cumplen con el proceso de mejoramiento, el DADIS advirtió que enviará el informe a la Superintendencia Nacional de Salud que es a la que le corresponde tomar acciones frente al incumplimiento de las EPS.
