Mutual Ser (89%), Coosalud(84%), Comfamiliar(72%), Comparta(68%), Comfacor(68%), Caprecom(65%), Cajacopi(60%), Ambuq(53%), es el orden de la que mejor se comportó a la que peor lo hizo en el año 2015, de las ocho Entidades Promotoras de Salud Subsidiadas (EPSS) que operan en Cartagena, según una auditoría del Departamento Administrativo Distrital de Salud –DADIS.
“Este ranking le sirve tanto a los usuarios como a las EPS. Al usuario para que tome decisiones informado y escoja, no de manera deliberada, sino a consciencia, de la EPS a la que decida afiliarse. Y a las EPS para que se autoevalúen, sepan concretamente en que están fallando y mejoren”, explicó la doctora Adriana Meza, directora del DADIS.
La Dirección Operativa de Aseguramiento del DADIS, realizó este informe de auditoría en cumplimiento a la Ley 1438 de 2011, los 5 puntos evaluados son: Sistema de Información y Atención al Usuario (SIAU), Calidad, Financiero, Proceso de Base de Datos y Jurídico.
La verificación del cumplimiento de estas EPS con sus obligaciones frente a los usuarios permite que brinden una atención de calidad a los afiliados sobre los procesos de Afiliación y Reporte de Novedades, Garantía de Acceso a los servicios a través de la Red contratada, Pagos a la Red, y Sistemas de Información y Atención a los usuarios.
Lo que se evaluó en cada componente
Financiero: «Se inspeccionó que del 100% de los recursos que habían recibido por parte del Ministerio a nombre del Distrito de Cartagena y del DADIS fuesen invertidos en salud. Miramos que hubiesen sacado el 8% para la administración y el resto lo hubiesen destinado solo para salud. Se tuvo en cuenta cuanto se les giró y cuanto invirtieron”, explicó Alberto Soto García, director Operativo de Aseguramiento del DADIS e interventor de las EPS.
SIAU: En el Sistema de Información y Atención al Usuario (SIAU) se revisó principalmente la respuesta que la EPS le están dando a las quejas, reclamaciones, tutelas, etc, interpuestas por los usuarios. También, el seguimiento que ellos le estaban haciendo a esto y si habían planes para atender y mejorar aquellos aspectos en los que se basaban las quejas.
Calidad: Se evaluó que las EPS tengan su sistema de referencia y contra referencia bien diseñado, que estén verificando que las IPS que contraten estén habilitadas, que cuenten con los profesionales idóneos y que estos cumplan con los protocolos y guías de atención. Además que ejecuten programas de promoción y prevención.
Proceso de Base de Datos: Se examinó que las EPS contaran con los equipos y software idóneos, que los formularios estuviesen bien diligenciados, que fuesen legibles, sin tachones, ni enmendaduras, que tuvieran sus soportes y estuvieran firmados por el usuario. También se verificó que la EPS hiciera entrega de los carnés y de la carta de desempeño y de derechos y deberes del usuario al momento de su afiliación.
Jurídico: se evaluó que la EPS tuviera una red de prestadores con contratos vigentes, es decir, del primero de enero al 31 de diciembre. También se evaluó que la EPS estuviera a paz y salvo los parafiscales y que tuviera la póliza de alto costo. Esta última, la póliza de alto costo, evita que la EPS entre en un riesgo financiero que puede darse si la EPS tiene muchos pacientes con enfermedades de alto costo.
Plan de mejoramiento
Con esta auditoría, las EPS deberán implementar estrategias que ayuden a elevar su calificación en cada uno de los componentes donde presentaron debilidades e incumplimientos. Además para el año 2016, la Dirección Operativa de Aseguramiento del DADIS, realizará los informes bimensuales sobre el comportamiento que vienen llevando las Entidades Prestadoras de Salud para asesorarlas, guiarlas y ayudarlas a fortalecerse.
Soto García, director Operativo de Aseguramiento, resaltó que copia de esta auditoria fue enviada a la Superintendencia Nacional de Salud, responsable de tomar acciones frente al incumplimiento reiterado de las EPS en los factores de Sistema de Información y Atención al Usuario (SIAU), Calidad, Financiero, Proceso de Base de Datos y Jurídico.