Por Carlos Feliz Monsalve (Especial para Revista Zetta).- El antiguo Sistema Nacional de Salud, convencido de las bondades de la integración funcional en lugar de la especialización de las instituciones, generó un tipo de hospital con múltiples funciones, al que además de prestar servicios de tratamientos y rehabilitación se le asignó programas de saneamiento ambiental, vigilancia, epidemiológica, vacunación y programas de promoción y prevención, entre otras actividades propias de las Secretarías de Salud. En la gran mayoría de los casos, los hospitales asumieron incluso la construcción de acueductos y el manejo de programas alimentarios, dándose así graves situaciones de ineficiencia y descuido de las actividades propias de su naturaleza.
Los Sistemas de Salud también contribuyeron ostensiblemente en los problemas de los Hospitales, ya que les quitaron autonomía administrativa, jurídica y financiera, presentándose así una ruptura entre los gestores de recursos y los prestadores de servicios.
También es importante anotar que el Ministerio de Salud y cada una de sus seccionales, se dedicaron a la compra de medicamentos que posteriormente terminaron en actos de corrupción, ineficiencia y falta de asistencia, además de que, basados en lineamientos técnicos – financieros, del nivel nacional y seccional le dio un manejo centralizado a las plantas de personal, los nombramientos y todo los concerniente al recurso humano, lo que tuvo como consecuencia, el aumento del clientelismo, además de problemas de jerarquía, ya que los trabajadores no reconocían en los directores de los hospitales a sus jefes.
Las políticas trazadas por el Ministerio de Hacienda y el Ministerio de Salud, en cuanto al tema presupuestal, se vieron regidas por los costos históricos más la inflación, con lo que se propició un sistema lesivo para la gerencia de los Hospitales, que premiaban a las instituciones ineficiente y castigaban de una manera injustificada a aquellas que demostraban altos índices de productividad.
La Ley 60 de 1993, en concordancia con la Ley 10 de 1990, reafirmó que la entidades prestadoras de servicios de salud estarían dotadas de personerías jurídicas, patrimonio propio y autonomía administrativa.
Después de la expedición de la Ley 100 de 1993 se agregó un elemento fundamental al problema de las instituciones públicas de servicios de salud, los cuales no tenían autonomía administrativa y estaban agobiadas por muchas responsabilidades, pues se verían abocadas a competir en un mercado en el cual seguramente se acabarían por falta de conocimientos y capacidad competitiva.
También es oportuno señalar que esta misma Ley 100, creó la figura denominada Régimen de Empresas Sociales del Estado, como categoría especial de entidad pública descentralizada, con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa; en materia contractual se definió que estas empresas se regirían por el derecho privado y en la parte presupuestal funcionarían con base en la modalidad de reembolsos contra prestación de servicios, en forma igual a las de las empresas industriales y comerciales del Estado.
Otro punto importante era que las nacientes empresas tendrían modificaciones sustanciales en su estructura administrativa, con lo que la ley 10 del 90 estableció que los Hospitales deberían poseer una junta directiva la cual estaría integradas por representante de la comunidad, el sector científico de la salud y de la parte político – administrativa de las entidades territoriales competentes y responsables de cada una de estas instituciones.
Corresponde entonces a cada una de estas instituciones especializarse en la producción ágil de un portafolio de servicios amplios, que permita satisfacer las necesidades de las poblaciones demandantes, todo esto bajo parámetro de un Plan Obligatorio de Salud, avalado por el Gobierno Nacional.
También se imponen una cantidad de elementos sin los cuales serían imposible garantizar un manejo económico y gerencial a los hospitales, entre los elementos garantizadores de la permanencia en el mercado estarían: la autonomía patrimonial, financiera y administrativa, régimen contractual privado, modalidad de presupuesto basado en los subsidios a la demanda o de ingresos por ventas de servicios con anticipos y reembolsos y la definitiva especialización de un portafolio de servicio contenido en el POS.
El análisis en la situación general de las instituciones prestadoras de salud en Colombia, nos muestra que estas instituciones manifiestan estar de acuerdo con los parámetros generales de la ley 100 de 1993, pero observan que existe una falta real de liderazgo y autoridad en el sistema, como también falta de continuidad en las políticas. También existe como problema adicional para los Hospitales, que estos no conocen con mayor precisión, sus costos de operación y no tienen criterio para determinar tarifas y por lo tanto estrategias para negociar. Por lo general se toman las tarifas S.O.A.T. o del I.S.S. más por un porcentaje, pero simultáneamente han aparecido oferentes de informales que ofrecen servicios por debajo de esta estructuras tarifarias.
Las cuentas de cobro de los Hospitales a las direcciones seccionales de salud por la atención de subsidiados y vinculados solo eran reconocidas en parte, cuando se trata de cobrar a la E.P.S. Hay exceso de trámite y estas se han ingeniado cualquier cantidad de impases para el pago; se presenta en las E.P.S. tendencias a la indefinición en los sistemas de contratación y pago. Por todas estas causas los hospitales tienen una cartera creciente que amerita preocupación.
Dentro de múltiples diagnósticos efectuados a diferentes hospitales en el país, se pudo establecer y consolidar las principales causas específicas de la crisis que han travesado y atraviesan.
- Elevados costos fijos de producción asociados especialmente en el valor salarial del recurso humano, incrementándose muchas veces por excesivos beneficios convencionales otorgados a los trabajadores.
2- En muchos casos bajo nivel de compromiso de recursos del recurso humano, tanto en procesos rutinarios específicos como en el conocimiento y operación del nuevo Sistema General de Seguridad Social en Salud.
3- No continuidad en las políticas administrativas. Baja considerable de los ingresos de ventas de servicios diarios (facturación).
4- No existencia de políticas administrativas claras y eficientes que permitirán ejercer un cobro de cartera óptimo.
5- Demora en el pago de las obligaciones contractuales con el hospital por parte de la Secretarías seccionales de salud, EPS, Alcaldías Municipales y otras empresas.
6- Poca defensa judicial de los intereses de estas instituciones, lo que ha conllevado a numerosos procesos fallados en contra, y a la generación de una “industria del embargo”.
7- El exceso de gasto de personal es incontrolable, ya que muchas instituciones tienen nominas fijas mensuales con costos exorbitantes, que no permiten con ventas de servicios llegar a un punto de equilibrio para que sean sostenibles. También es necesario precisar que la conversión de los hospitales públicos ESE y el énfasis y desarrollo de los sistemas administrativos y de facturación, generó necesariamente un incremento de la planta de personal de las instituciones.
8- Algunos hospitales en crítica situación, han visto cerrar las puertas de los proveedores, por los cuales todos los principios de eficiencia en los servicios y todas las posibilidades de aumentar los ingresos por ventas de servicios se han ido al suelo.
Cuando las instituciones hospitalarias llegan a este punto de crisis, los hospitales públicos perderán paulatinamente su capacidad de competir con las instituciones privadas frente a los usuarios y a las EPS y ARS, lo que significará la imposibilidad de subsistir a mediano plazo.
En este escenario y con el propósito de sacar a estas instituciones de la crisis para así someterla al diseño y desarrollo de Proyectos que permitan obtener una viabilidad empresarial conservando su rentabilidad social, y buscando que la oferta y producción de servicio estén de acuerdo con la demanda y los ingresos que permitan soportar los gastos de funcionamiento, asegurando un equilibrio financiero en el mediano y largo plazo. Para esto sería necesario tener en cuenta que estos proyectos deben estar encaminados a:
1- Rediseño de la oferta hospitalaria.
2- Rediseño del gasto de funcionamiento.
3- Determinación de los recursos requeridos para el ajuste de las plantas de personal.
4- Revisión de equipo y tecnología de punta requerida por los hospitales.
5- Continuidad en las políticas administrativas en esta empresa.
6- Tercerización de Servicios.
7- impulsar estrategias que permitan la celeridad en el flujo de recursos desde las secretarias seccionales de salud, alcaldías municipales, EPS y otras empresas que permitan cumplir cabalmente con los compromisos adquiridos con las instituciones.
8- Crear políticas que permitan a los trabajadores entrar en la cultura de la calidad de los óptimos servicios.
9- Crear mecanismos que impulsen la buena facturación y la cultura de la venta de servicios.
10- Fomentar la participación comunitaria y el empoderamiento de la población en los procesos de control social que deben ejercer a la red hospitalaria, tanto pública como privada.
11- Encaminar a los niveles directivos de estas instituciones a implantar la cultura de la planeación en la salud, para de esta forma apuntar hacia proyecciones confiables que permitan alcanzar las metas trazadas.
Con este artículo he intentado describir de manera retrospectiva y prospectiva, la situación crítica en los hospitales públicos y las Empresas Sociales del Estado, enumerando y desarrollando los factores que generaron las crisis y a su vez dando estrategias que permitan solucionar de manera rápida esta problemática antes que nos veamos envueltos en un colapso hospitalario definitivo, que no nos dé oportunidad de contar con los prestadores de salud que los cartageneros y los bolivarenses merecemos.
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CARLOS FELIZ MONSALVE
Diputado de Bolívar
*Especialista en Seguridad Social
*Especialista en Gerencia de Servicios de Salud.
*IV año de Derecho.